Pflegeversicherung

Wer wird versichert?

Die Pflegeversicherung betrifft alle Krankenversicherten. Als Pflichtmitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wird jeder Versicherte automatisch Mitglied der Pflegekasse. Ist man jedoch freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert, hat man die Wahl zwischen gesetzlicher oder privater Pflegeversicherung. Für die private Alternative muss aber bei der gesetzlichen Krankenkasse ein Antrag gestellt werden. Als privat Krankenversicherter muss eine private Pflegeversicherung abgeschlossen werden.

Ziel der ambulanten Pflege:

Vorhandene körperliche und geistige Fähigkeiten sollen erhalten und solche, die verloren gegangen sind, sollen reaktiviert werden. Verbliebene Ressourcen sollen durch die Pflege ausgeschöpft werden, um bei größtmöglicher Selbstständigkeit ein Verbleiben in der häuslichen Umgebung gewährleisten zu können. Tätigkeiten der Körperpflege sowie der Hauswirtschaft, die nicht mehr allein übernommen werden können, werden durch einen Pflegedienst sichergestellt.

Wer ist pflegebedürftig?

Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Einschränkung, für die gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens (für mindestens 6 Monate) in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen.

Solche Krankheiten oder Einschränkungen sind: Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des zentralen Nervensystems, wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Einschränkungen.

Was sind Pflegegrade?

Die Pflegebedürftigkeit wird in verschiedene Pflegegrade eingeteilt. Diese werden bei einer persönlichen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MDK) festgestellt und der zuständigen Pflegekasse empfohlen.

Der Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung) ist für demenziell erkrankte Versicherte ohne erhebliche körperliche Beeinträchtigungen.

Der Pflegegrad 2 (erhebliche Beeinträchtigung) ist für Versicherte mit erheblicher Pflegebedürftigkeit.

Der Pflegegrad 3 (schwere Beeinträchtigung) ist für Versicherte mit schwerer Pflegebedürftigkeit.

Der Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigung) ist für Versicherte mit schwerster Pflegebedürftigkeit.

Der Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) ist für Versicherte mit hohem Betreuungsaufwand – z.B. durch eine demenzielle Erkrankung – bei bestehender schwerster Pflegebedürftigkeit.

Die Einteilung in die Pflegegrade erfolgt seit dem 01.01.2017 nicht mehr nach den alten Regeln, bei denen eine bestimmte Zeit der Pflege und Unterstützung pro Tag erreicht werden musste. Nach den neuen Richtlinien und dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff wird nun bei einer persönlichen Begutachtung durch den MD (Medizinischer Dienst, früher MDK) geprüft, welche Versorgung der Patient noch selbst übernehmen kann. Diese Prüfung erfolgt in sechs unterschiedlichen Modulen (Mobilität, geistige Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung, Umgang mit der Krankheit und Gestaltung des Alltagslebens) und wird nach einem Punkteschema bewertet. Anhand der erreichten Punkte ergibt sich, in welchen Pflegegrad der Versicherte eingeteilt wird.

Was gehört später zur Pflege in der Häuslichkeit?

Die Pflege muss entweder als Unterstützung, teilweiser oder vollständiger Übernahme der Verrichtungen oder aber als Beaufsichtigung oder Anleitung zur Durchführung folgender Tätigkeiten dienen:

Im Bereich der Körperpflege:

Waschen/ Duschen/ Baden

Zahnpflege

Kämmen

Rasieren

Darm- oder Blasenentleerung

Im Bereich der Ernährung:

Mundgerechte Zubereitung der Nahrung

Aufnahme der Nahrung

Im Bereich der Mobilität:

Aufstehen und Zubettgehen, situationsgerechte Lagerung

An- und Auskleiden

Stehen/ Gehen

Treppensteigen

Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung:

Einkaufen

Kochen

Reinigung der Wohnung

Spülen

Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung

Beheizen der Wohnung